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各省辖市、省直管县(市)人民当局,省人民当局各部分:

  《河南省新型乡村协作医疗大病保险施行方案(试行)》曾经省当局赞同,现印发给你们,请仔细构造施行。

  河南省人民当局办公厅

2014年8月5日

河南省新型乡村协作医疗大病保险施行方案(试行)

  新型乡村协作医疗(以下简称新农合)大病保险,是在新农合根本医疗保证的根底上,对大病患者发作的高额医疗用度赐与进一步保证的一项制度性布置,是根本医疗保证制度的拓展延伸和无益增补。为放慢推进我省新农合大病保险任务,实在加重乡村住民严重疾病医疗用度担负,依据《河南省人民当局办公厅转发关于展开城乡住民大病保险任务施行意见(试行)的告诉》(豫政办〔2013〕22号)肉体,联合实践,特订定本施行方案。

  一、指点头脑

  

  以党的十八大和十八届三中全会肉体为指点,以深化医药卫生体制变革和着力处理群众“看病难、看病贵”题目为主线,以树立重特大疾病保证机制、进步乡村住民安康程度为目的,从我省实践动身,片面展开新农合大病保险任务,推进树立多条理医疗保证体系,加重乡村住民严重疾病医疗用度担负,进步新农合基金运用效益,进步大病保险运转服从,促进我省新农合根本医疗与大病保险任务安康和谐开展。

  

  二、根本准绳

  

  (一)健全机制,统筹推进。引入贸易保险机构包办新农合大病保险,充沛发扬新农合根本医疗保证与大病保险的协同互补作用,增强制度之间的衔接,美满新农合大病保证机制。

  (二)一致方案,即时结报。新农合大病保险实验省级统筹,全省一致资金办理、一致赔偿政策、一致构造施行,在省级新农合办理信息条理一致添加大病保险赔偿结算及赔偿数据信息办理功用。对契合赔偿条件的参合患者,大病保险与新农合根本医疗同步实验即时结报和提供“一站式”效劳。

  (三)出入均衡,保本微利。迷信测算,标准运作,公道订定大病保险赔偿方案,公道控制贸易保险机构红利率,最大限制进步资金运用效益,控制资金危害,高兴完成贸易保险机构保本微利运作。

  

  三、次要内容

  (一)统筹条理。新农合大病保险实验省级统筹,以省为单元筹集、办理和运用大病保险资金,进步资金运用效益,加强大病保险资金抗危害才能。

  (二)资金筹集。新农合大病保险资金由新农合基金领取,不再额定向乡村住民收取用度,并依据新农合筹资程度进步及基金领取状况逐渐进步大病保险筹资程度。为尽能够确保大病保险受害的公道性,以上年度乡村住民人均纯支出作为差别化筹资根据,将2014年度筹资规范分为16元、15元和14元三个层次。从2015年起,依据上年度农夫人均纯支出和上年度大病保险受害状况,由省卫生存生委会同省财务厅分档确定各省辖市、省直管县(市)筹资规范。

  (三)保证工具与范畴。新农合大病保险保证工具为我省当年参合职员。筹资时髦未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年凭参合母切身份享用新农合大病保险赔偿。保证范畴为参合职员在参合年度内住院累计发作的合规自付医疗用度,以下用度不归入保证范畴:

  1.凌驾《河南省新型乡村协作医疗报销根本药物目次》范畴以外的药物用度;

  2.凌驾《河南省新型乡村协作医疗根本诊疗项目和医疗效劳设备范畴目次》规则的项目用度和契合规则但凌驾限价局部用度;

  3.在市级及以上医疗机构发作的新农合定额赔偿病种自付医疗用度;

  4.按病种付费及严重疾病病种凌驾限额(定额)规范应由医疗机构承当的用度;

  5.不测损伤患者医疗用度。

  (四)赔偿规范。

  1.起付线、赔偿比例及封顶线。2014年度大病保险起付线为1.5万元,1.5—5万元(含5万元)局部按50%的比例赐与赔偿,5万元—10万元(含10万元)局部按55%的比例赐与赔偿,10万元以上局部按65%的比例赐与赔偿,年度内赔偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者,经新农合赔偿后其自付医疗用度的60%视作合规自付医疗用度归入大病保险赔偿范畴。年度内,参合患者(含屡次住院参合患者)只领取一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗用度只参与一次大病保险赔偿,当次剩余用度不反复到场赔偿盘算。

  2.保险年度。新农合大病保险与新农合运转年度相分歧,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗用度超越起付线的,按出院年度大病保险赔偿政策实行。

  (五)启动日期。2014年10月1日起片面启动新农合大病保险任务。2014年1月1日至9月30日时期发作的合规自付医疗用度按规则归入新农合大病保险赔偿范畴,住院参合患者可到参合地贸易保险机构效劳网点操持赔偿手续。2014年度郑州、新乡、洛阳3市持续实验市级统筹,2016年前全部归入省级统筹范畴。

  (六)赔偿方法。

  1.在省级新农合办理信息条理一致添加大病保险赔偿结算及赔偿数据信息办理功用,完成各统筹地域新农合办理信息条理、医疗机构信息条理与省级新农合办理信息条理联网对接,确保信息互联互通和须要的数据共享,实验大病保险即时结报和提供“一站式”效劳。贸易保险机构与同级新农合办理部分、包办机构婚配相使用户权限,登录省级新农合办理信息条理停止大病保险赔偿结算及信息羁系,公道分摊省级新农合办理信息条理运转维护效劳费。

  2.参合职员在省内即时结报医疗机构住院就医,单次住院合规自付医疗用度超越新农合大病保险赔偿起付线的,在定点医疗机构与新农合根本医疗一同同步实验即时结报;在省内与省级新农合办理信息条理联网的跨地区即时结报医疗机构屡次住院,以及在新农合统筹地区内医疗机构屡次住院,且合规自付医疗用度累计超越新农合大病保险赔偿起付线的,在最初一次住院定点医疗机构即时结报。力图2015年前在省内县级以上新农合定点医疗机构全部完成即时结报。

  3.在省外就医或省内非即时结报参合患者,凭无效身份证明、转诊证明复印件和新农合住院赔偿用度结算单子到参合地贸易保险机构指定的效劳网点操持新农合大病保险赔偿手续,贸易保险机构效劳网点经过省级新农合办理信息条理为参合患者停止赔偿用度结算。贸易保险机构要在各统筹地域设置至多一个效劳网点,为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算效劳,也可在各统筹地域新农合包办机构(或定点医疗机构)派驻业务职员提供“一站式”结算效劳。

  4.参合患者住院就医,合规自付医疗用度累计超越新农合大病保险赔偿起付线而当年未能实时停止赔偿用度结算的,须在住院次年的6月尾前到参合地或省内寓居地贸易保险机构效劳网点操持赔偿手续。

  5.贸易保险机构要联合我省参合职员外出务工及各统筹地域外设农夫工定点医疗机构实践,积极在参合职员外出务工比拟会合的中央树立效劳网点,方便在外务工参合职员就近操持赔偿手续。

  四、资金办理与拨付

  (一)新农合大病保险资金是新农合基金的紧张构成局部,除按规则红利率扣除贸易保险机构的红利外,只能用于对参合住院患者医疗用度的赔偿,实验出入两条线办理,专账核算,封锁运转,分季度预支,年末结算。省卫生存生、财务部分和贸易保险机构及各级新农合定点医疗机构要盲目承受审计部分的审计,确保新农合大病保险资金平安。贸易保险机构年度红利(含运营本钱)应控制在当年新农合大病保险资金的3%以内。

  (二)省级新农合包办机构按有关规则设立支出零余额账户,用于归集新农合大病保险资金,并定期将支出户存款汇缴财务专户。支出户除向财务专户划转支出外,不得发作其他领取业务,支出户月末有余额。贸易保险机构根据财政办理有关规则设立新农合大病保险资金账户。省财务部分依据新农合包办机构请求,分季度将新农合大病保险资金预拨给贸易保险机构,年末一致结算。结算时按协议规则的红利率扣除红利后,预拨资金仍有节余的,抵顶下一年第一季度预拨资金。

  (三)定点医疗机构每月21日至次月20日为一个结算月,定点医疗机构财政部分每月25日前将新农合大病保险上一结算月赔偿参合患者的新农合大病保险赔偿用度汇总结算请求单报外地贸易保险机构。

  (四)贸易保险机构经过省级新农合办理信息条理对定点医疗机构的报告资料停止考核确认,并在收到报告资料的15个任务日内拨付其垫付的大病保险赔偿资金,不得无端耽搁垫付款的资金结算或私自增加结算资金。

  (五)贸易保险机构可实验先结算后考核的方法,每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险赔偿额度高、根本医疗实践住院赔偿比低的局部病历停止复核,复核病历数应不低于大病保险赔偿总数的20%。发明不契合赔偿政策归入赔偿范畴,以及滥竽充数、故弄玄虚等违规举动,贸易保险机构应书面见告定点医疗机构,单方确认无贰言后,分歧规赔偿用度在下期结算资金中予以扣回。

  (六)定点医疗机构与贸易保险机构在资金结算任务中发作争议,单方协商难以告竣分歧意见时,由担任确定定点医疗机构资历的卫生存生部分会同同级保险羁系部分观察处置。

  (七)贸易保险机构拒付定点医疗机构垫付款或参合患者大病保险赔偿款的,同级新农合办理部分要实时转达参合地新农合包办机构,包办机构核实后要实时追回新农合根本医疗赔偿款。

  (八)树立大病保险资金危害分管机制。省财务部分从大病保险资金中预留5%作为政策性盈余危害调理基金。对年度内因新农合政策调解等缘由招致大病保险资金超支的,贸易保险机构在中标红利率范畴内承当盈余,其他盈余局部经过盈余危害调理基金或调解下年度筹资程度等方法处理,实在变更贸易保险机构到场大病保险任务的积极性。非政策性盈余由贸易保险机构承当。

  五、保证步伐

  (一)进步看法,增强向导。展开新农合大病保险任务是树立健全新农合严重疾病保证机制的紧张内容,对加重参合职员大病医疗用度担负,缓解因病致贫、因病返贫题目,进一步表现相助共济、促进社会公道公理具有紧张意义。各级当局、各有关部分要高度注重,仔细贯彻落实国度和我省关于新农合大病保险任务的总体摆设,实在把展开新农合大病保险作为一项紧张义务,参加议事日程,增强向导,积极和谐,亲密共同,为新农合大病保险任务正常有序展开提供坚固的构造包管。

  (二)明白职责,分工协作。省卫生存生部分担任订定新农合大病保险的筹资规范、赔偿范畴、赔偿比例以及就医、结算办理等根本政策,公道确定贸易保险机构红利率;在省级新农合办理信息条理一致添加大病保险赔偿结算及赔偿数据信息办理功用;地下投标选定贸易保险机构,并与中标贸易保险机构签署新农合大病保险效劳协议。省新农合办理中央受省卫生存生部分委托,担任归集新农合大病保险资金,对贸易保险机构、定点医疗机构效劳举动、效劳质量停止一样平常办理和监视稽核。省财务部分担任新农合大病保险资金的筹集、办理和结算,订定资金办理方法,增强对资金运用办理状况的考核羁系。省保险羁系部分到场贸易保险机构投标任务,严厉检察贸易保险机构资质及根本准入条件,确保有气力的贸易保险机构中标;增强对贸易保险机构的一样平常业务羁系和违规举动查处。贸易保险机构要仔细实行新农合大病保险效劳协议,严厉外部办理,增强职员培训,进步效劳质量,共同做好效劳举动羁系任务,实时结算大病保险赔偿用度,包管大病保险资金和数据信息平安。各级审计部分要依照有关规则,增强对卫生存生、财务部分和贸易保险机构及定点医疗机构大病保险资金运用状况的审计,确保大病保险资金平安。各地卫生存生、财务及保险羁系部分要各司其职,亲密共同,实时和谐处理新农合大病保险任务中遇到的困难和题目,确保任务正常有序展开。

  (三)增强羁系,标准效劳。各级新农合办理部分要增强对新农合大病保险任务的监视反省,经过省级新农合办理信息条理对大病保险赔偿及结算状况停止及时监控;树立对贸易保险机构包办大病保险的稽核与赏罚机制,加大监视反省力度,对贸易保险机构的守法违规举动,实时转达省新农合办理部分会同保险羁系部分停止查处。要增强对各定点医疗机构效劳举动的羁系,积极推进按病种付费、按床日付费、总额预支等领取方法变革,标准医疗效劳举动,确保医疗效劳质量,控制医疗用度分歧理增长,稳步提拔新农合根本保证程度。要严厉控制县外转诊,积极引导罕见病病人到下层医疗机构就诊;探究树立罕见病定额赔偿机制,引导病人公道分流;对未按规则操持转诊审批手续间接到市级及以上定点医疗机构住院的,将其当次住院合规自付医疗用度的80%归入大病保险赔偿范畴。定点医疗机构要强化效劳认识,美满办理制度,盲目承受新农合办理部分羁系和贸易保险机构监视。

  (四)普遍宣传,多方监视。各级新农合包办机构要充沛应用播送、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向参合职员普遍宣传新农合大病保险相干政策。要树立地下通明的大病保险羁系制度和信息转达制度,将与贸易保险机构签署协议状况以及筹资规范、赔偿程度、领取流程、结算服从和大病保险年度资金出入状况等向社会地下,承受社会监视。各级定点医疗机构要增强大病保险政策全员培训和政策宣传,严厉实行新农合公示制度,发布监视征询德律风,增强民主监视,疏通赞扬渠道,引导参合职员到场大病保险办理和监视任务。

  本方案试行时期,省卫生存生委要实时订定美满罕见病种定额赔偿、按病种付费、赔偿范畴等相干配套政策和羁系步伐,并依据新农合筹资程度进步和大病保险资金运转状况,会同省财务厅等部分明白各年度大病保险筹资规范、筹资方法、起付线、赔偿比等。各地已展开新农合二次赔偿的,要做好新农合二次赔偿与大病保险的衔接任务,确保外地参合职员总受害程度不低落。

  附件:

  1.2014年度各省辖市和省直管县(市)新农合大病保险筹资规范

  2.新农合大病保险赔偿用度汇总结算请求单

 
 

 

附件1

  2014年度各省辖市和省直管县(市)

  新农合大病保险筹资规范

 

  一、筹资规范为16元的省辖市和省直管县(市)

  鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、汝州市、长垣县

  二、筹资规范为15元的省辖市和省直管县(市)

  开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市、三门峡市、南阳市、商丘市、信阳市、驻马店市、邓州市、永都会、固始县、鹿邑县、新蔡县

  三、筹资规范为14元的省辖市和省直管县(市)

  周口市、兰考县、滑县

 


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