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各省辖市、省直管县(市)人民当局,省人民当局各部分:

  《河南省垣镇住民大病保险施行方案(试行)》曾经省当局赞同,现印发给你们,请仔细构造施行。

  河南省人民当局办公厅

  2014年10月28日

  河南省垣镇住民大病保险施行方案(试行)

  为进一步美满我省垣镇住民医疗保证体系,进步重特大疾病保证程度,依据《河南省人民当局办公厅转发关于展开城乡住民大病保险任务施行意见(试行)的告诉》(豫政办〔2013〕22号),联合我省实践,订定本施行方案。

  一、指点头脑

  以党的十八大和十八届三中全会肉体为指点,深化医药卫生体制变革,探究树立城镇住民大病保险(以下简称大病保险)制度,构建和美满多条理医疗保证体系,着力处理群众“看病难、看病贵”题目,实在加重城镇住民重特大疾病医疗用度担负,促进我省垣镇住民医疗保险任务标准运作、可继续开展。

  二、根本准绳

  (一)当局主导,市场运作。当局担任政策订定、构造和谐、筹资办理,并增强羁系指点。支持贸易保险机构包办大病保险,发扬市场机制造用,不时进步运转服从、效劳程度和质量。

  (二)责任共担,继续开展。大病保险保证程度要与经济社会开展程度、医疗消耗程度及根本医疗保险基金接受才能相顺应。加强社会相助共济,逐渐构成当局、团体和贸易保险机构配合分管危害的机制,完成可继续开展。

  (三)统筹计划,注意衔接。在国度确定的准绳和制度框架下,订定全省一致的大病保险政策,统筹计划,片面推进。充沛发扬根本医疗保险、大病保险、社会医疗救济、疾病应抢救助等制度的协同互补作用,增强制度之间的衔接与均衡,构成保证协力。

  (四)出入均衡,保本微利。迷信测算,稳妥起步,标准运作,强化大病保险资金办理,保证资金出入均衡。进步大病保险保证绩效,公道控制贸易保险机构的红利率,高兴完成贸易保险机构保本微利运作。

  三、筹资机制

  (一)筹资渠道。大病保险资金接纳从各省辖市、省直管县(市)城镇住民根本医疗保险基金中划拨的方法筹集,不再额定向城镇住民收取。

  (二)筹资规范。大病保险筹资规范参照全省垣镇住民根本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定。综合思索各省辖市、省直管县(市)城镇住民人均可支配支出、医疗消耗程度和大病保险受害的公道性等要素,对各省辖市、省直管县(市)实验差别化筹资。2015年度筹资规范分为26元、24元和22元三个层次(见附件)。树立筹资规范动向调解机制,由省人力资源社会保证厅会同省财务厅依据各省辖市、省直管县(市)上年度大病保险受害状况、城镇住民根本医疗保险筹资程度以及城镇住民支出程度,分档确定各省辖市、省直管县(市)大病保险年度筹资规范。

  (三)统筹条理。大病保险实验省级统筹,全省一致筹集、办理和运用大病保险资金。

  洛阳市、安阳市、滑县可按现行的大病保险政策持续停止试点,2016年年末前归入省级统筹范畴。

  四、保证内容

  (一)保证工具。大病保险保证工具为我省垣镇住民根本医疗保险当年参保职员。重生儿自享用城镇住民根本医疗保险报酬之日起享用大病保险报酬。

  (二)保证范畴。参保住民一个保险年度内发作的住院医疗用度(含规则门诊慢性病用度,下同),经城镇住民根本医疗保险基金按规则领取后,团体累计担负的合规医疗用度超越大病保险起付线的局部,由大病保险资金按规则领取。大病保险合规自付医疗用度详细范畴由省人力资源社会保证厅依据有关规则确定。

  (三)保证程度。大病保险起付线参照我省上年度城镇住民人均可支配支出状况确定。2015年度起付线为1.8万元。一个保险年度内住院累计发作的合规自付医疗用度凌驾起付线以上局部由大病保险资金按比例分段领取:1.8万元—5万元(含5万元)领取50%,5万元—10万元(含10万元)领取60%,10万元以上领取70%。年度最高领取限额为30万元。参保住民在一个保险年度内住院(含屡次住院),只担负一次大病保险起付线,起付线以上合规自付医疗用度参与大病保险报销后当次剩余用度不再反复到场累计盘算。

  树立大病保险起付线、领取比例及最高领取限额调解机制,由省人力资源社会保证厅会同省财务厅依据各省辖市、省直管县(市)大病保险资金出入状况、城镇住民根本医疗保险筹资程度和城镇住民年人均可支配支出等要素适时调解。

  (四)保险年度。大病保险与城镇住民根本医疗保险分歧,以天然年度为保险年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

  (五)用度结算。参保住民在医疗保险定点医疗机构住院累计发作的合规自付医疗用度超越大病保险起付线的,在定点医疗机构实验即时结算。按规则应由团体担负的医疗用度,由自己与定点医疗机构结清;应由大病保险资金领取的医疗用度,由贸易保险机构与定点医疗机构结算。

  对暂不具有即时结算条件,而住院合规自付医疗用度超越规则起付线的,参保城镇住民可凭无效身份证明、转诊转院或异地就医证明复印件(转诊转院或异地就医者)、城镇住民住院报销用度结算单子比及参保地贸易保险机构指定的效劳网点操持大病保险报销手续。

  五、包办办理

  (一)包办方法。省人力资源社会保证厅对峙地下、公道、公平准绳,经过当局投标选定包办全省大病保险的贸易保险机构。包办大病保险的贸易保险机构除具有豫政办〔2013〕22号文件明白的根本条件外,还应具有河南保监局公示的大病保险运营资质,并在我省垣镇住民根本医疗保险统筹地域设有分支机构(统一贸易保险团体公司内其他子公司的效劳网点及效劳步队资源可以共享)。

  (二)条约办理。省级人力资源社会保证部分与选定的贸易保险机构签署包办大病保险条约,明白单方的责任、权益和任务。条约限期以3年为一个周期。在条约中明白筹资规范、保证范畴、用度结算及领取规范、盈亏和危害控制与处置、信息交流与维护、稽核方法、监视办理、违约责任等外容。遵照出入均衡、保本微利准绳,贸易保险机构年度红利(含运营本钱)应控制在当年筹集大病保险资金的3%以内。年末结算时按规则的红利率扣除红利后,节余局部从下年度应拨付大病保险资金中核减。

  (三)包办效劳。贸易保险机构应在省辖市、县(市、区)城镇住民根本医疗保险包办机构设立效劳窗口或效劳网点,为参保人提供“一站式”效劳;建立大病保险领取结算办理信息条理,与各地城镇住民根本医疗保险办理信息条理完成无效对接,包管大病保险医疗用度在定点医疗机构即时结算;公道分摊医保办理信息条理运转维护效劳费;做好医疗用度考核、领取结算、羁系定点医疗机谈判业务征询等任务,增强诊疗举动监视和医疗用度监控,促进医疗举动标准化;美满效劳流程,提拔效劳服从,实时向定点医疗机构领取大病保险医疗用度。省级社会医疗保险包办机构要树立稽核机制,对各省辖市、省直管县(市)异地就医人次、转诊转院率等目标停止监控稽核,明白赏罚,强化各地责恣意识。

  六、资金办理

  大病保险资金实验出入两条线办理,专账核算,专款公用。省级社会医疗保险包办机构按有关规则设立支出零余额账户,用于归集大病保险资金,并定期将支出户存款汇缴财务专户。支出户除向财务专户划转支出外,不得发作其他领取业务,支出户月末有余额。省级财务部分依据省级社会医疗保险包办机构请求,定期将大病保险资金拨付给贸易保险机构。贸易保险机构设立大病保险资金账户。

  每年4月尾前,各省辖市、省直管县(市)医疗保险包办机构上解大病保险资金,次年据实结算。

  省级财务部分从大病保险资金中预留5%作为政策性盈余危害调理金。对因城镇住民根本医疗保险政策调解招致当年大病保险资金盈余的,贸易保险机构在中标红利率范畴内承当盈余,其他局部经过危害调理金或进步下年度筹资程度等方法处理;非政策性盈余由贸易保险机构承当。

  七、职责分工

  各省辖市、省直管县(市)在大病保险制度施行后,不得低落根本医疗保险报酬程度,依照有关规则和要求,于2015年1月1日起施行全省根本一致的城镇住民根本医疗保险政策,2015年12月31日前开端运用城镇住民根本医疗保险联网结算使用软件,为展开大病保险任务提供精良支持。

  省级开展变革部分统筹经济社会开展状况,增强对全省大病保险的任务指点。省级人力资源社会保证部分牵头订定大病保险根本政策;地下投标选定贸易保险机构,并与确定的贸易保险机构签署条约;增强对资金运用办理状况的考核羁系。省级财务部分依据实践需求,对全省医保信息条理建立提供资金支持。审计部分增强对大病保险资金运用状况的审计。省级保险羁系部分到场贸易保险机构投标任务,增强贸易保险机构一样平常业务羁系和违规举动查处。各有关部分要相互共同,增强相同协作,构成任务协力,配合推进我省大病保险任务。

  八、任务要求

  (一)进步看法,增强向导。展开大病保险任务是树立健全城镇住民重特大疾病保证机制的紧张内容,是深化医药卫生体制变革、树立多条理医疗保证体系的紧张办法,对进一步表现相助共济、促进社会公道公理具有紧张意义。各级当局、各有关部分要高度注重,仔细贯彻落实国度和我省关于大病保险任务的总体摆设,实在把展开大病保险任务作为一项紧张义务,参加议事日程,增强向导,积极和谐,确保大病保险任务顺遂启动,稳步推进。

  (二)强化督导,标准办理。要增强催促反省,确保大病保险任务颠簸推进。树立对贸易保险机构的稽核与赏罚机制,实时查处守法违规举动。增强各定点医疗机构效劳举动羁系,标准医疗效劳举动,确保医疗效劳质量,控制医疗用度分歧理增长。

  (三)普遍宣传,增强引导。加大宣传力度,向参保职员普遍宣传大病保险相干政策、报销方法。要增强对定点医疗机构医务职员的大病保险政策宣传和培训,发布监视征询德律风,疏通赞扬渠道,承受社会监视。2015年1月1日起依照本方案片面启动大病保险任务。本方案为试行方案,试行时期省人力资源社会保证厅实时美满相干配套政策和办理制度,并依据城镇住民根本医疗保险筹资程度和大病保险资金运转状况,会同省财务厅等部分适时调解相干政策。

  附件

  2015年度各省辖市和省直管县(市)

  城镇住民大病保险筹资规范

  一、筹资规范为26元的省辖市和省直管县(市)

  郑州市、平顶山市、济源市、巩义市

  二、筹资规范为24元的省辖市和省直管县(市)

  开封市、鹤壁市、新乡市、焦作市、濮阳市、许昌市、漯河市、三门峡市、南阳市、商丘市、信阳市、驻马店市、汝州市、邓州市、永都会

  三、筹资规范为22元的省辖市和省直管县(市)

  周口市、兰考县、长垣县、固始县、鹿邑县、新蔡县


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